Transtorno de estresse pós-traumático: conceito e tratamento

Este texto se divide em quatro seções:

• Em primeiro lugar e como introdução, se define o conceito do transtorno de estresse pós-traumático.
• Em segundo lugar, se apresentam os critérios diagnósticos mais amplamente utilizados na atualidade de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV) e da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).
• Em terceiro lugar se descrevem os elementos básicos das modalidades terapêuticas mais frequentes, incluindo a terapia cognitivo-comportamental, a terapia de grupo, o tratamento psicofarmacológico, a hipnose clínica, os enfoques psicoeducativos, a terapia psicodinâmica, a terapia familiar e as terapias holísticas/alternativas.
• Por último, se oferece uma seleção de recursos terapêuticos na rede, brevemente comentados, assim como uma seleção de bibliografia relevante em espanhol e em inglês, onde o leitor interessado poderá ampliar a informação oferecida neste trabalho.

Introdução

O mundo conhece bem o poder de destruição originado por catástrofes naturais como temporais, furacões e terremotos. Outros muitos conhecem de igual forma a miséria produzida pelo terrorismo, a violência, a guerra ou a delinquência.

Nos últimos 25 anos, mais de 150 milhões de pessoas anualmente foram afetadas por estes tipos de desastres e acontecimentos traumáticos. Os efeitos físicos de um desastre são evidentes. Centenas e milhares de pessoas perdem suas vidas ou são gravemente feridas. Os sobreviventes arrastam as consequências durante toda a vida.

Dor e sofrimento se distribuem em partes iguais

Os efeitos emocionais - medo, ansiedade, estresse, ira, raiva, ressentimento, bloqueio emocional - dos desastres são também óbvios. Para muitas vítimas, estes efeitos se mitigam e inclusive desaparecem com o tempo.

Entretanto, para muitos outros, as sequelas são a longo prazo e alcançam, em certas ocasiões, a condição de crônicas se não recebem o tratamento adequado. Não existe, até o momento, uma receita eficaz suscetível de ser aplicada universalmente para responder aos desastres desde o ponto de vista psicosocial.

Provavelmente parte do problema resida na grande variabilidade que se produz na origem destes acontecimentos traumáticos. Alguns, como os furacões ou os terremotos, têm uma origem natural. Outros, como as guerras, a violência e o terrorismo são produto dos seres humanos. Uns, como são os delitos com violência, afetam a um grupo reduzido de pessoas. Outros, como as catástrofes naturais, afetam a comunidades e, inclusive, países inteiros.

Estas circunstâncias não fazem, senão, adicionar complexidade na hora de abordar uma intervenção efetiva sobre o transtorno de estresse pós-traumático, termo em si mesmo multidimensional e complexo, e que nos últimos anos está gozando de um maior interesse e reconhecimento, estando especialmente atual, passados os acontecimentos ocorridos em 11 de setembro de 2001 em Nova York.

O presente trabalho pretende oferecer uma visão global do conceito, desde uma perspectiva dupla, tanto teórica (conceito) como prática (avaliação e tratamento). É oferecida, além do mais, uma seleção de recursos, tanto bibliográficos como eletrônicos, onde você pode ampliar a informação encontrada aqui.

História do estresse traumático

A exposição a eventos traumáticos e as consequências que derivam dele não é um fenômeno novo. Os seres humanos sempre experimentaram tragédias e desastres ao longo de toda a história. Evidências de reações pós-traumáticas datam do século VI antes de Cristo e se fundamentam nas reações dos soldados durante o combate (Holmes, 1985).

As respostas ao estresse traumático foram rotuladas de diversas formas ao longo dos anos. Alguns termos diagnósticos utilizados incluíram os de Neurose de Guerra, Neurose Traumática, Síndrome pós-Vietnã e Fadiga de Batalha (Meichenbaum,1994).

O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-III) reconheceu pela primeira o transtorno de estresse pós-traumático como uma entidade diagnóstica diferenciada no ano de 1980.

Foi categorizado como um transtorno de ansiedade pela característica presente de ansiedade persistente, hipervigilância e condutas de evitação fóbica. Em 1994, o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV) foi publicado e nele se tratam dos critérios diagnósticos do transtorno, os últimos avanços e investigações realizadas no campo.

Tipos de eventos traumáticos

Os eventos traumáticos são, na maioria das ocasiões, inesperados e incontroláveis e afetam de maneira intensa a sensação de segurança e autoconfiança do indivíduo provocando intensas reações de vulnerabilidade e temor ao que o rodeia. Exemplos de este tipo de situações são os seguintes:

• Acidentes e desastres naturais: furacões, terremotos, inundações, avalanches, erupções vulcânicas.
• Mortes de familiares inesperadas
• Assaltos/delitos/violações
• Abusos físicos/sexuais (infância)
• Torturas e sequestros
• Experiências de combate

Outras formas de estresse severo (mas não extremo) podem afetar seriamente o indivíduo, mas, geralmente, não são os típicos de um transtorno de estresse pós-traumático como, por exemplo, a perda do posto de trabalho, divórcio, fracasso escolar, etc.

É importante destacar, tal como indica a investigação recente, que apesar da heterogeneidade dos eventos traumáticos, os indivíduos que direta ou indiretamente experimentaram este tipo de situação mostram um perfil psicopatológico comum rotulado na atualidade como transtorno de estresse pós-traumático e em algumas ocasiões se apresentam outros transtornos associados como depressão, transtorno de ansiedade generalizada, ataques de pânico ou abuso de substâncias. (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992).

Em primeiro lugar, se apresentam alguns princípios gerais do processo de avaliação clínica deste tipo de transtorno, destacando o papel da entrevista dentro dele e enumerando alguns dos instrumentos mais utilizados.

Em segundo lugar, enumeram-se os sintomas mais comumente relacionados ao transtorno de estresse pós-traumático e se descrevem brevemente algumas das patologias associadas a este transtorno e que requerem, na maioria das ocasiões, uma avaliação e/ou tratamentos específicos.

Para terminar, apresentam-se os critérios diagnósticos mais amplamente utilizados na atualidade na prática clínica, tomando como referência no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV) e a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).

Aspectos gerais

O profissional que trabalha com este tipo de paciente deve considerar o caráter multidimensional e necessariamente complexo deste tipo de transtorno.

Uma entrevista clínica global e multidimensional é uma estratégia de avaliação de primeira ordem para o adequado diagnóstico do estresse traumático.

Um adequado processo de entrevista permite ao paciente relatar sua experiência e suas impressões do evento, tendo a oportunidade de se expressar com liberdade em um entorno seguro, empático e não crítico.

Os pacientes (e frequentemente seus familiares mais próximos) necessitam sentir-se compreendidos e apoiados enquanto tentam encontrar um significado para a experiência recentemente vivida.

A entrevista também facilita uma "aliança de trabalho" efetiva, necessária para o normal desenvolvimento do processo terapêutico em etapas posteriores, assim como uma ocasião única para o estabelecimento de uma adequada relação terapêutica (rapport), imprescindível para o êxito terapêutico.

Além do mais, a entrevista permite extrair os detalhes da experiência vivida pelo sujeito, avaliar os níveis passados e presentes de funcionamento do sujeito e determinar a modalidade de tratamento assim como os objetivos terapêuticos adequados em cada caso concreto.

Entre as entrevistas estruturadas mais utilizadas estão:

• Clinician Administered PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990)
• Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994).

Outros instrumentos de avaliação específicos utilizados são:

• Subscala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987).
• The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992).

É frequente encontrar neste tipo de pacientes outros transtornos associados, como os de pânico, depressão, ansiedade generalizada, por isso a avaliação deste tipo de transtorno deveria ser parte do processo avaliativo (Meichenbaum, 1994).

Uma aproximação global que implica a recolhida de informação de diferentes fontes, utilizando diversos métodos e ao longo de diversos momentos é especialmente recomendável e necessário no processo de diagnóstico deste tipo de transtorno (Meichenbaum, 1994).

Podíamos agrupar a sintomatologia associada mais comum em três grandes blocos:

Reexperimentação do evento traumático

• Flashbacks, sentimentos e sensações associadas pelo sujeito à situação traumática.
• Pesadelos. O evento e outras imagens associadas a ele recorrem frequentemente em sonhos.
• Reações físicas e emocionais desproporcionais diante de acontecimentos associados à situação traumática.

Aumento de ativação

• Dificuldades de conciliar o sono
• Hipervigilância
• Problemas de concentração
• Irritabilidade/Impulsividade/Agressividade

Condutas de evitação e bloqueio emocional

• Intensa evitação/fuga/rejeição do sujeito a situações lugares, pensamentos, sensações ou conversas relacionadas ao evento traumático
• Perda de interesse
• Bloqueio emocional
• Isolamento social

Os três grupos de sintomas mencionados são os que em maior medida se apresentam na população afetada pelo transtorno de estresse pós-traumático, entretanto é comum observar na prática clínica outros problemas associados a ele.

Entre os transtornos mais comumente associados se destacam:

Ataques de pânico

Os indivíduos que experimentaram um trauma têm possibilidades de experimentar ataques de pânico quando são expostos a situações relacionadas com o evento traumático.

Estes ataques incluem sensações intensas de medo e angústia acompanhadas de sintomas como taquicardias, sudorese, náuseas, temores, etc.

Depressão

Muitas pessoas sofrem de episódios depressivos posteriores, perda de interesse, diminuição da autoestima e, inclusive, em casos de maior gravidade, ideias suicidas recorrentes.

Estudos recentes mostram, por exemplo, que aproximadamente 50% das vítimas de violação apresentam ideias recorrentes de suicídio.

Ira e agressividade

Tratam-se de reações comuns e até certo ponto lógicas entre as vítimas de um trauma. Entretanto, quando alcançam limites desproporcionais interfere de forma significativa com a possibilidade de êxito terapêutico assim como o funcionamento diário do sujeito.

Abuso de drogas

É frequente recorrer a drogas como álcool para fugir ou mascarar a dor associada. Em ocasiões esta estratégia de fuga afasta o sujeito de receber ajuda adequada e não faz mais que prolongar a situação de sofrimento.

Condutas extremas de medo/evitação

A fuga/evitação de tudo aquilo relacionado com a situação traumática é um sinal comum na maioria dos casos, entretanto, em ocasiões, este intenso medo e evitação se generaliza a outras situações, a princípio não diretamente associadas com a situação traumática, o que interfere de forma muito significativa no funcionamento diário do sujeito.

Estes e outros sintomas na maioria dos casos diminuem de maneira significativa durante o tratamento, entretanto em ocasiões e dada sua gravidade podem requerer intervenções adicionais específicas.

Na prática clínica, os critérios diagnósticos mais amplamente utilizados como referência para a avaliação do transtorno de estresse pós-traumático são os que constam no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV) e na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).

Critérios diagnósticos do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV)

A. A pessoa foi exposta a um acontecimento traumático em que existiram 1 e 2:

1. A pessoa experimentou, presenciou ou foram explicados a ela um ou mais de um acontecimento caracterizados por mortes ou ameaças para sua integridade física ou dos demais.
2. A pessoa respondeu com um temor, desesperança e horror intensos. Nota: nas crianças essas respostas podem expressar-se em comportamentos desestruturados ou agitados.

B. O acontecimento traumático é reexperimentado persistentemente através de uma (ou mais) das seguintes formas:

1. Lembranças do acontecimento recorrentes e intrusas que provocam mal estar e nos que se incluem imagens, pensamento e percepções. Nota: nas crianças pequenas isso pode expressar-se em jogos repetitivos onde aparecem temas ou aspectos característicos do trauma.
2. Sonhos de caráter recorrente sobre o acontecimento que produzem mal estar. Nota: nas crianças pode haver sonhos terroríficos de conteúdo irreconhecível.
3. O indivíduo atua ou tem a sensação de que o acontecimento traumático está ocorrendo se inclui a sensação de estar revivendo a experiência, ilusões, alucinações e episódios dissociativos de flashback, incluso os que aparecem ao despertar-se ou ao intoxicar-se. Nota: as crianças pequenas podem remontar o acontecimento traumático específico.
4. Mal estar psicológico intenso ao se expor a estímulos internos ou externos que simbolizam ou recordam um aspecto do acontecimento traumático.
5. Respostas fisiológicas ao se expor a estímulos internos ou externos que simbolizam ou recordam um aspecto do acontecimento traumático.

C. Evitação persistente de estímulos associados ao trauma e ao embotamento da reatividade geral do indivíduo (ausente antes do trauma), tal e como indicam três (ou mais) dos seguintes sintomas:

1. Esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversar sobre o acontecido.
2. Esforços para evitar atividades, lugares ou pessoas que motivem lembranças do trauma.
3. Incapacidade de lembrar de um aspecto importante do trauma.
4. Redução acusada de interesse ou participação em atividades significativas.
5. Sensação de desapego ou alienação frente aos demais.
6. Restrição da vida afetiva (por exemplo: incapacidade de ter sentimentos de amor).
7. Sensação de um futuro desolador (por exemplo: não espera ter emprego, casar-se, formar família ou, definitivamente, levar uma vida normal).

D. Sintomas persistentes de aumento da ativação (aurosal/ausente antes do trauma), tal e como indicam dois (ou mais) dos seguintes sintomas:

1. Dificuldades para conciliar ou manter o sono.
2. Irritabilidade ou ataques de ira.
3. Dificuldades para concentrar-se.
4. Hipervigilância.
5. Respostas exageradas de sobressalto.

E. Estas alterações (sintomas dos critérios B, C e D) se prolongam por mais de 1 mês.

F. Estas alterações provocam mal estar clínico significativo ou deterioração social, laboral ou de outras áreas importantes da atividade do indivíduo.

Critérios diagnósticos da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10)

Transtorno que surge como resposta tardia ou devido a um acontecimento estressante ou uma situação (breve ou duradoura) de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, que causariam por si mesmos mal-estar generalizado em quase todo o mundo (por exemplo, catástrofes naturais ou produzidas pelo homem, combates, acidentes graves, ser testemunha da morte violenta de alguém, ser vítima de tortura, terrorismo, de uma violação ou outro crime).

Certos traços de personalidade (por exemplo, compulsivos ou asténicos) ou antecedentes de síndrome neurótica, se estão presentes podem ser fatores predisponentes e fazer que descenda o limiar para que a aparição da síndrome ou para agravar seu curso, mas estes fatores não são necessários nem suficientes para explicar a aparição do mesmo.

As características típicas do transtorno de estresse pós-traumático são:

Episódios reiterados de voltar a vivenciar o trauma em forma de revivescências ou sonhos que têm lugar sobre um fundo persistente de uma sensação de entorpecimento ou embotamento emocional, de desapego dos demais, da falta de capacidade de reposta ao meio, de anedonia e evitação de atividades e situações evocadoras do trauma.

Costuma-se temer e, inclusive, evitar as situações que recordam ou sugerem o trauma. Em raras ocasiões podem apresentar-se estouros dramáticos e agudos de medo, pânico ou agressividade, desencadeados por estímulos que evocam uma recordação repentina, uma atualização do trauma ou da reação original frente a ele ou ambos ao mesmo tempo.

Geralmente, há um estado de hiperatividade vegetativa com hipervigilância, um incremento da reação de sobressalto e insônia. Os sintomas se acompanham de ansiedade e de depressão e não são raras as ideias suicidas. O consumo excessivo de substâncias psicotropas ou álcool pode ser um fator agravante.

O começo segue ao trauma com um período de latência cuja duração varia desde poucas semanas até meses (mas raras são as vezes que superam os seis meses).

O curso é flutuante, mas se pode esperar a recuperação na maioria dos casos. Em uma pequena proporção dos doentes, o transtorno pode ter durante muitos anos um curso crônico e uma evolução em direção a uma transformação persistente da personalidade.

Este transtorno não deve ser diagnosticado a menos que não esteja totalmente claro que apareceu dentro dos seis meses posteriores a um fato traumático de excepcional intensidade.

Um diagnóstico provável poderia ainda ser possível se o lapso entre o acontecido e o começo dos sintomas é maior de seis meses, desde que as manifestações clínicas sejam típicas e não seja verossímil nenhum outro diagnóstico alternativo (por exemplo: transtorno de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo ou episódio depressivo).

Além do trauma, devem estar presentes evocações ou representações do acontecimento em forma de lembranças ou imagens durante a vigília ou devaneios reiterados.

Também costumam estar presentes, mas não são essenciais para o diagnóstico, desapego emocional claro, com embotamento afetivo e a evitação de estímulos que poderiam reavivar a lembrança do trauma. Os sintomas vegetativos, os transtornos do estado de ânimo e o comportamento anormal contribuem também para o diagnósticos, mas não são de importância primordial para ele.

Muita técnicas e estratégias, frequentemente de enfoques teóricos contrapostos, foram e seguem sendo utilizadas na abordagem terapêutica do transtorno de estresse pós-traumático. Na minha opinião, nenhuma estratégia, considerada de forma isolada pode ser rotulada como superior ao resto no que diz respeito a sua efetividade para todo tipo de paciente ou sob qualquer tipo de circunstâncias.

Parece evidente que a eleição de uma técnica sobre outra dependerá em boa medida da própria formação teórica e prática do profissional de saúde mental.

Em todo caso e reconhecendo a multidimensionalidade e complexidade do transtorno parece aconselhável na maioria das ocasiões optar por um enfoque eclético, adaptável às circunstâncias do paciente na medida do possível.

A seguir se apresenta uma breve revisão de algumas das modalidades terapêuticas mais comumente utilizadas atualmente para tratar transtorno de estresse pós-traumático.

Enfoque psicoeducativo

O enfoque psicoeducativo implica proporcionar ao paciente/família informação básica sobre sua condição, sintomas característicos e diversas estratégias e enfrentamento.

Esta primeira categoria de tratamentos inclui compartilhar informação básica com o sujeito, através de livros, artigos e outros documentos de interesse que permita ao paciente adquirir noções essenciais de conceitos relacionados com o transtorno como conhecimentos de psicofisiologia, introdução ao conceito de resposta ao estresse, conhecimentos jurídicos básicos relacionados com o problema (como por exemplo em casos de violação ou delinquência).

A nível familiar inclui o ensinamento de estratégias de enfrentamento e habilidades de solução de problemas para facilitar a relação com a pessoa afetada pelo transtorno.

Este enfoque psicoeducativo, a nível familiar parece reduzir consideravelmente as sensações de estresse, confusão e ansiedade que costumam produzir-se dentro da estrutura familiar e que podem chegar a desestruturá-la, ajudando de maneira significativa na recuperação do paciente.

Em todo caso, me parece importante destacar a necessidade de um enfoque colaborativo, onde tanto o paciente como o terapeuta compartam informação relevante, em uma e outra direção, facilitando desta maneira o processo terapêutico.

Terapia cognitivo-comportamental

Surgida a partir da Segunda Guerra Mundial, originalmente como o conceito de modificação de conduta ou terapia de conduta, se fundamentava em suas primeiras origens em técnicas de natureza basicamente comportamental, baseada nos trabalhos de Paulov e Skinner.

Posteriormente com a incorporação dos trabalhos de autores como Bandura e mais recentemente Ellis, Beck, Meichenbaum ou Cautela, a modificação de conduta foi assimilando a seu repertório de técnicas de intervenção as estratégias e procedimentos da psicologia cognitiva, baseada na modificação de padrões de pensamento distorcidos e o treinamento em habilidade de solução de problemas, controle de ansiedade ou inoculação do estresse.

Tanto pelo número de estratégias eficazes de intervenção disponíveis como pela própria natureza multidimensional do transtorno, o enfoque cognitivo-comportamental parece especialmente adequado na abordagem psicoterapêutica deste tipo de transtorno.

A seguir se apresenta de forma esquemática, as técnicas de intervenção potencialmente úteis, desde uma perspectivas cognitivo-comportamental:

• Técnicas de relaxamento/Controle de ativação emocional

• A relaxação progressiva de Jacobson
• O treinamento autógeno
• A meditação
• Técnicas de respiração
• Técnicas de biofeedback
• Técnicas de imaginação/visualização
• Técnicas de auto-hipnose
• Sofrologia

• Desensibilização sistemática

• Técnicas de exposição e inundação

• Técnicas operantes

  • Procedimentos operantes básicos
    
    
    • Reforço positivo
    • Reforço negativo
    • Castigo positivo
    • Castigo negativo
    • Extinção
      
      
  • Técnicas operantes para desenvolver e manter condutas
    
    • Shaping
    • Desvanecimento
    • Encadeamento
      
      
  • Técnicas para reduzir e eliminar condutas
    
    • Reforço diferencial
    • Custo da resposta
    • Time-out
    • Saciação
    • Sobrecorreção
      
      
  • Sistemas de Organização de Contingências
    
    • Economia de fichas
    • Contratos de contingências

• Técnicas de condicionamento encoberto

• Técnicas de autocontrole

  • Técnicas de planejamento ambiental
    
    • Controle de estímulos
    • Contratos de contingências
    • Treinamento de emprego de respostas alternativas
      
      
  • Técnicas de programação comportamental
    
    • Autoreforço
    • Autocastigo
      
      
  • Técnicas para facilitar mudança de conduta
    
    • Auto-observação
    • Autorregistro
    • Tarefas terapêuticas entre sessões

• Técnicas aversivas

• Técnicas de modelação

• Técnicas de reestruturação cognitiva

  • Terapia racional emotiva de Ellis
  • Terapia cognitiva de Beck
  • Treinamento em autoinstruções de Meichenbaum
  • Reestruturação racional sistemática de Goldfried e Goldfried

• Técnicas de habilidades de enfrentamento

  • Inoculação do estresse de Meichenbaum
  • Treinamento de controle de ansiedade de Suinn e Richardson
  • Desensibilização de autocontrole de Goldfried
  • Modelagem secreta de Cautela

• Técnicas de resolução de problemas

  • Terapia de resolução de problemas de D'Zurilla e Goldfried
  • Técnicas de resolução de problemas interpessoais de Spivack e Shure

Hipnose clínica

Deixando de lado possíveis receios entre certos setores da comunidade científica levanta o conceito de hipnose (acrescentada pela imagem pública que se tem dela), o certo é que as estratégias hipnóticas, aplicadas por um profissional com a devida qualificação e em conjunção com outras técnicas de intervenção, mostram um potencial terapêutico relevante no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático.

Na fase inicial da intervenção, a hipnose pode ser especialmente eficaz para estabilizar o paciente, proporcionando a ele estratégias de autocontrole emocional e controle do estresse/de ativação, ajudando-lhe através da aprendizagem de técnicas simples de auto-hipnose a gerar as habilidades adquiridas na consulta a sua vida cotidiana.

O estado hipnótico é um momento especialmente adequado para proporcionar sugestões hipnóticas e pós-hipnóticas que incrementem sua autoestima e sua sensação de segurança/controle, facilita o enfrentamento das lembranças mais dolorosas e permite combater sintomas comuns associados com o transtorno de estresse pós-traumático como insônia, agressividade/ira, excessiva ativação emocional ou a ansiedade generalizada.

Este aumento do autocontrole emocional do paciente através da hipnose como estratégia de controle do estresse permitirá ao paciente beneficiar-se de outras estratégias de intervenção posteriores.

Em uma segunda fase, várias técnicas podem ser utilizadas para a integração e resolução das lembranças traumáticas. Neste contexto o paciente pode aprender a modular a distância cognitiva e emocional em relação ao evento traumático e às lembranças associadas.

Por outro lado, a hipnose pode servir como estratégia para poder acessar lembranças dolorosas e traumáticas que podem estar influenciando no estado presente do sujeito e dos que, em ocasiões, não são conscientes ou foram reprimidas.

Técnicas imaginativas, projetivas e de reestruturação cognitiva podem ser especialmente úteis neste processo.

Finalmente, os objetivos terapêuticos se dirigiriam à realização de uma integração funcional e adaptativa das experiências traumáticas na vida do paciente e a aquisição de novas técnicas de enfrentamento.

Estratégias como os ensaios secretos ou a potenciação do próprio autoconceito iriam encaminhados nesta direção. A hipnose clínica, na minha opinião, constitui uma estratégia terapêutica potencialmente eficaz, facilmente compatível com outras técnicas de intervenção e que não deveria ser excluída a priori por desconhecimento, preconceitos ou falta de formação especializada.

Terapias psicodinâmicas

A escola dinâmica, que destaca a importância dos pensamentos, sentimentos e a história passada do paciente, assim como a necessidade de descobrir nosso próprio interior para mudar a personalidade, surgiu da teoria psicoanalítica de Freud.

Ainda que sejam hoje relativamente poucos os partidários da análise clássica, a filosofia Freudiana segue sendo compartilhada, em maior ou menor medida, por toda uma série de escolas terapêuticas englobadas no conceito de terapias psicodinâmicas.

As terapias psicodinâmicas se centram nos conflitos emocionais causados pelo evento traumático, particularmente os relacionados com experiências precoces.

Através da expressão de diversas emoções e pensamentos associados ao evento em um ambiente empático e seguro, o paciente adquire uma maior sensação de segurança e autoestima, desenvolve maneiras efetivas de pensar e de enfrentar a experiência traumática e as intensas emoções associadas que emergem durante o processo terapêutico.

O objetivo é incrementar a consciência ("insight") dos conflitos interpessoais e sua resolução. O paciente é guiado ao desenvolvimento de uma autoestima reforçada, maior autocontrole e uma nova visão de sua integridade pessoal e autoconfiança.

A psicanálise mais tradicional implica diversas sessões semanais, de entre 45 e 50 minutos, durante períodos de 2 e 7 anos. É precisamente esta longa duração que provocou que, a luz da formulação original, se originassem diversas variações do método inicial, de duração mais limitada.

A psicoterapia psicodinâmica breve, por exemplo, compreende entre uma e duas sessões semanais durante uma média de entre 12 e 20 sessões.

Definitivamente, o terapeuta psicodinâmico pretende uma mudança de grande alcance. Busca reestruturar a personalidade básica mudando a forma que uma pessoa contempla a vida e reage diante dela, ajudando às pessoas a desenvolver uma visão adequada de si mesmas e a tomar consciência das poderosas forças psicológicas enterradas profundamente em seu inconsciente.

Terapias de grupo / Grupos de auto-ajuda e apoio social

A terapia de grupo é uma opção terapêutica efetiva na medida em que permite ao paciente compartilhar suas lembranças traumáticas em um ambiente de segurança, coesão e empatia proporcionado por outros pacientes e pelo próprio terapeuta.

Compartilhar a própria experiência e enfrentar diretamente a ira, a ansiedade e a culpa, frequentemente associadas às lembranças traumáticas permite a muitos paciente encarar de forma eficaz suas lembranças e emoções e integrá-las de forma adaptativa em sua vida cotidiana.

Apesar de que exista uma grande variedade de aproximações grupais ao tratamento do trauma em geral, a terapia de grupo pretende alcançar os seguintes objetivos terapêuticos:

• Estabilizar as reações, tanto a nível físico como psíquico, frente a experiência traumática.
• Explorar, compartilhar e enfrentar emoções e percepções.
• Aprender estratégias efetivas de enfrentamento e controle do estresse.

Quanto aos grupos de auto-ajuda e apoio para os pacientes e as famílias com doenças mentais, felizmente vêm sendo progressivamente mais comuns.

Ainda no caso de que não se encontrem dirigidos por profissionais da saúde mental, seu valor terapêutico é indubitável na medida em que proporcionam aos membros um apoio emocional considerável. Compartilhar experiências, êxitos, fracassos, informação e recursos são algumas das possibilidades que estes grupos oferecem.

O fato de unir-se permite, além do mais, uma maior efetividade na luta por erradicar os estigmas que ainda permanecem na sociedade em relação às pessoas com problemas psicológicos.

Tratamento farmacológico

Provavelmente a seguinte citação do Dr. Friedman extraída de um artigo sobre a aproximação psicofarmacológica ao tratamento do transtorno de estresse pós-traumático resume bastante bem alguns dos desafios que são precisos enfrentar neste momento:

Há muitos desafios em escrever um artigo sobre a farmacoterapia do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). O problema mais óbvio é que a literatura publicada sobre os ensaios clínicos é muito esparsa e inconsistente para que alguém faça recomendações confiáveis. Em segundo lugar, o que atualmente entendemos que a psicobiologia do TEPT é tão complicada que é difícil prever quais classes de drogas podem melhorar e qual grupo de sintomas. Terceiro, selecionar a melhor droga implica levar em consideração a realidade clínica que o paciente com TEPT geralmente apresenta com um espectro de diagnóstico comórbido (por exemplo, depressão, ansiedade, transtornos de ansiedade e dependência ou abuso de produtos químicos). Apesar dessas muitas considerações, os psiquiatras devem mergulhar no mar de incertezas atuais e tomar as decisões mais inteligentes que puderem sobre quais drogas ou quais drogas usar prescrever a seus pacientes de TEPT "

A terapia medicamentosa atual pode reduzir a ansiedade, a depressão e a insônia frequentemente associadas ao próprio TEPT e, em alguns casos, pode ajudar a aliviar o estresse e o bloqueio emocional associados às memórias da experiência traumática.

Vários tipos de drogas antidepressivas mostraram-se eficazes em alguns ensaios clínicos, e outros tipos de substâncias mostraram resultados promissores.

No entanto, até este ponto, nenhuma droga surgiu como tratamento definitivo e suficiente por si só para tratar efetivamente o amplo espectro de sintomas associados ao TEPT.

O tratamento farmacológico do estresse pós-traumático indica que diferentes medicamentos podem afetar os múltiplos sintomas presentes no TEPT.

• Por exemplo, a clonidina demonstrou reduzir os sintomas de hiperexcitação.
• Propranolol, Clonazepam e Alprazolam parecem regular a ansiedade e os ataques de pânico.
• A fluoxetina pode reduzir os comportamentos de evitação e a depressão pode ser tratada com antidepressivos tricíclicos e ISRSs. (Vargas & Davidson, 1993).

Como conclui o próprio. Dr. Friedman:

“No entanto, os pacientes precisam de tratamento hoje. Eles não podem esperar que toda a pesquisa seja concluída.

Resumindo, o que eu recomendo é começar com um agente anti-adrenérgico. Se os sintomas persistirem, como costuma acontecer, após uma avaliação ideal, o próximo medicamento a ser prescrito é um ISRS. Se os pacientes desenvolverem insônia e/ou agitação, como costuma acontecer, a próxima opção é adicionar trazadona na hora de dormir. Se ainda houver sintomas clínicos significativos, após um teste de 8-10 semanas de SSRI em sua dose ideal, é hora de reiniciar.

É importante ressaltar que a farmacoterapia por si só, como única estratégia de intervenção, raramente é suficiente para induzir uma remissão completa dos problemas associados ao transtorno de estresse pós-traumático (Vargas & Davidson, 1993).

Embora a medicação, por si só, não pareça ser a única ferramenta, ela parece ser claramente útil para o alívio sintomático do distúrbio, de forma a permitir que o paciente se beneficie de outras estratégias de intervenção subsequentes, como a psicoterapia.

Terapia familiar

A terapia familiar é similar à terapia de grupo na medida em que seu foco de interesse fundamental é a interação entre as pessoas. Entretanto, difere em alguns aspectos importantes.

Em primeiro lugar, um grupo não tem um passado, uma história ou um futuro em comum. Por outro lado, a família, sim, tem e é, em boa medida, o fator determinante do êxito na terapia. Em segundo lugar, o rol do terapeuta familiar, na maioria dos casos, é mais diretivo. O terapeuta de grupo costuma atuar mais como um facilitador de processos e dinamizador do grupo.

Mas, talvez, a diferença mais importante seja que o objetivo final do terapeuta familiar seja o de de fortalecer o grupo em si mesmo, ao mesmo tempo que seus membros individualmente, enquanto a meta da terapia de grupo é que o próprio grupo se autodissolva quando seus membros individuais tenham resolvido seus conflitos.

Geralmente este tipo de terapia é utilizada como complemento necessário a outras estratégias terapêuticas mais diretamente associados com a sintomatologia do transtorno por estresse pós-traumático, não sendo considerada como uma estratégia suficiente, por si mesma, para um tratamento eficaz do transtorno.

As estratégia terapêuticas englobam uma variedade de objetivos, desde os mais ambiciosos que tratam de intervir sobre a família em seu conjunto, desde uma perspectiva sistêmica e global, até os mais centrados em oferecer estratégias, informação e pautas de atuação concretas aos membros da família do paciente para que o apoiem durante o processo terapêutico, potencializando a comunicação entre as famílias e reduzindo possíveis focos de tensão.

Terapias alternativas, holísticas e naturais

Sob este conceito, por definição amplo e global, e que suscita não poucas dúvidas entre alguns setores, esconde-se todo um conjunto de métodos, técnicas, filosofias e procedimentos com mais ou menos respaldo científico e que podem ser utilizados, isoladamente ou em conjunto com outras estratégias, para o tratamento de problemas associados ao transtorno de estresse pós-traumático.

Aqui está uma breve definição de alguns dos mais comuns:

• Acupuntura. Método terapêutico milenar, e parte integrante da medicina tradicional chinesa, baseado na utilização de agulhas para prevenir e tratar doenças, estimulando os “canais de energia” do corpo.
• Aromaterapia. Amplo sistema de massagens através de óleos naturais adaptados a finalidades específicas. Os óleos essenciais utilizados são destilados aromáticos extraídos de plantas medicinais que concentram suas principais virtudes.
• Exercício físico. O uso de atividade física para manter a forma, liberar a tensão e melhorar o humor.
• EMDR (Dessensibilização e Reprocessamento do Movimento dos Olhos). É uma abordagem psicoterapêutica relativamente nova, desenvolvida pela psicóloga americana Francine Shapiro, que combina elementos da terapia de exposição, terapia cognitivo-comportamental e certos padrões de movimento e sons oculares que geram uma alteração no foco de atenção, o que facilitaria, em tese, o acesso e o processamento das memórias traumáticas.
• Herboterapia. Uso de plantas e extratos de plantas para o tratamento de doenças específicas com base em suas propriedades medicinais e/ou nutricionais.
• Homeopatia. Termo derivado de duas palavras gregas Homeo (semelhante) e Pathos (sofrimento). Utiliza remédios preparados a partir de substâncias existentes na natureza para tratar a pessoa por inteiro, estimulando a tendência do corpo de se curar. Utiliza doses muito específicas de substâncias que em doses massivas produzem efeitos semelhantes aos produzidos pela doença a ser tratada.
• Massagem. Técnica manual que visa principalmente liberar a tensão nos músculos.
• Medicina holística. O objetivo é tratar a pessoa como um "todo". Parte da premissa de que mente, corpo e espírito estão intimamente unidos e devem ser tratados "em conjunto". Várias estratégias alternativas/naturais de tratamento são utilizadas, como a meditação, yoga, orações, certas combinações dietéticas, vitaminas, minerais, ervas e outros suplementos dietéticos/naturais evitando abordagens tradicionais baseadas no uso de drogas.
• Naturopatia. Enfatiza a "cura natural" e emprega tratamentos naturais como dietas específicas, massagens, hidroterapia, exercícios e aconselhamento.
• Programação neurolinguística. Modelo psicoterapêutico, desenvolvido nos anos 1970 a partir dos trabalhos de Richard Blander e John Grinder e baseado no estudo da estrutura da experiência subjetiva, desenvolveu numerosos procedimentos específicos para trabalhar o trauma com base em técnicas imaginativas/veladas.
• Reflexologia. Um tipo de massagem que visa "desbloquear" as 7.200 terminações nervosas concentradas nos pés, com o objetivo de estimular os processos de cura do próprio corpo, e atingir um "estado de equilíbrio". Utilizada para o tratamento de condições e sentimentos específicos em geral desconforto.
• Remédios florais de Bach. Eles são preparados com flores de ervas silvestres, arbustos e árvores. Eles são frequentemente usados ​​para "modificar" o humor do indivíduo e seu estado mental, uma vez que o medo, a apreensão e a preocupação interferem nos processos de cura do corpo.
• Shiatsu. Uma abordagem, baseada na massagem, que visa corrigir o "fluxo de energia" do corpo, através de um tratamento de contato corporal. Em japonês, "shiatsu" significa "pressão com os dedos", uma pressão que substitui as agulhas de acupuntura na estimulação dos canais de energia
• Tai chi. Sistema tradicional chinês baseado em movimentos físicos suaves, que permite ao indivíduo canalizar sua energia, força e poder de uma forma mais positiva.
• Tratamento nutricional (dietética). Tem como objetivo melhorar o humor através de bons hábitos alimentares e uma suplementação específica de determinados nutrientes (vitaminas, minerais, substâncias naturais, etc.)
• Yoga. Um antigo sistema de posturas corporais, controle da respiração e práticas de meditação que promovem o bem-estar geral e o equilíbrio interior.

Foi afirmado que o estresse pós-traumático pode representar "uma das mais severas e incapacitantes formas do estresse humano conhecidas". (Everly, 1995, p. 7)

Felizmente, o estresse traumático e suas consequências continuam ganhando reconhecimento e as investigações recentes neste campo são abundantes, porém, deve ser realizado ainda mais trabalhos para alcançar os resultados de efetividade desejados. A detecção e o reconhecimento do estresse associado a situações traumáticas é o primeiro passo para o indivíduo em seu caminho para a total recuperação e integração social.

O tratamento através de profissionais com a devida qualificação e experiência se constitui como o fator crucial, junto à própria atitude e predisposição do paciente, para ajudar as vítimas a enfrentar a tragédia e continuar com a sua vida de forma satisfatória.

Este artigo é meramente informativo, em Psicologia-Online não temos a capacidade de fazer um diagnóstico ou indicar um tratamento. Recomendamos que você consulte um psicólogo para que ele te aconselhe sobre o seu caso em particular.

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